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                    市場推廣
                
    
                
                    MARKET PROMOTION
                
            
    
            
        
    

        
    
            
    
                
    
不良反應

                
    
            
    
                        
    
                            
    
                                
    
                                    
    
                                        
    
                                            
                                                
    
                                                    *患者姓名：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                            
                                                
    
                                                    患者年齡：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                            
                                                
    
                                                    患者性別：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    
                                                    患者出生日期：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                            
                                                
    
                                                    *聯系方式：
                                                    
                                                    
    
                                                        報告藥物使用后發生的可疑不良反應非常重要，希望您能留下聯系方式(電話/郵箱)，藥品安全離不開您的參與，感謝您的配合!
                                                    
    
                                                
    
                                                		
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    
                                                    *報告者姓名：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                            
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    
                                                    *服用藥品名稱：
                                                    
                                                    

                                                
    
                                                		
                                            
                                                
    使用藥品批號：
    
                                                		
                                            
                                                
    
                                                    是否合并用藥：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    藥品生產廠家：
    
                                                		
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    *不良反應：
    

                                                		
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    
                                                    不良反應過程描述：
                                                    
                                                
    
                                                		
                                        
    
                                        
    
                                            
                                                
    
                                                    驗證碼：
                                                    
                                                    
    
                                                        看不清？點擊更換
                                                    
    
                                                
    
                                                		
                                            
                                            
                                        
    

                                    
    
                                    
    
                                        
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                            
    
                                                
                                            
    
                                        
    
                                    
    
                                
    
                            
    
                        
    

        
    
    
    

    
    

    



    
    

    

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